RA也可致死，不能简单地理解为“不死的癌症”。颈椎是除了外周小关节外最容易受累的关节，寰枢关节受累在RA中并不少见。由于临床上述极端的情况相对少见，临床上对此认识远远不足。提高对本病症的认识，对改善患者预后，避免上述憾事发生至关重要。

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　　寰枢关节脱位成因

　　人体与头颅相连的第一节颈椎称为寰椎，第二节称为枢椎，它们之间的关节称作寰枢关节。寰枢关节十分灵活，颈部50% -60%的旋转活动由它们完成。然而，灵活的关节通常不稳定。关节的稳定性决定于关节周围的韧带，如果关节周围的韧带断裂或松弛，会诱发关节的不稳定，关节脱位。

　　RA累及寰枢关节关节囊及周围韧带时，可引起滑囊侵蚀性滑膜炎，甚至导致临近的韧带断裂或松弛、齿状突骨折、破坏或侵蚀。临床上，病情持续活动的RA患者，往往存在全身关节持续且较重的炎症，因此寰枢关节受累并不少见。这时若加上睡姿不良或头部转动过于用力等外因，寰枢关节就很容易出现不同程度的脱位。

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　　寰枢关节脱位的临床表现

　　患者常表现颈痛和枕骨下区痛，疼痛的部位往往较高，常为头颈交界处疼痛，并可向枕部、颞部和眶后放射。枕部头痛也是常见的主诉，可归因于枕大、枕小神经从C1和C2之间穿过时受压。同样，耳大神经受压可导致耳或乳突疼痛。椎动脉受压时可出现头晕或视力障碍。

　　压迫脊髓或延髓损害时可出现肢体麻木、四肢无力、颈肌萎缩、手指精细动作障碍、行路不稳及踩棉花感。出现四肢运动麻痹及吞咽困难往往提示延髓缺血，病程长者有缓慢进行性肩胛带、上肢及手内在肌萎缩。高位脊髓乃呼吸中枢所在，如受损会出现呼吸困难甚至呼吸停止，致使少数患者受到轻微外伤后可出现病情急骤变化，出现瘫痪，甚至猝死。

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　　识别神经损伤及手术适应证

　　如果寰枢关节不能复位，不仅会引起颈痛、活动受限，部分患者甚至还有瘫痪的风险。当出现以下指征时，提示出现神经并发症的高危状态：

　　①前环枢间距(ADI)>3mm ;

　　②后环枢间距(PADI)

　　③齿状突垂直脱位;

　　④合并任何程度的寰枢椎前脱位;

　　⑤下段椎管直径

　　以上情况寰枢关节不稳或脱位(不论是否累及脊髓),一旦发现应尽早手术。而下颈椎不稳定者，除少数脊髓或神经根压迫外，一般不行手术治疗。

　　风湿引起颈部不适怎么治？手术的目的是为了重构寰枢椎的稳定性，避免进一步的脊髓神经损伤，但这其实是以牺牲颈椎的一定生理功能为代价换来的。融合后虽不会再发生寰枢椎关节脱位，但寰枢椎之间的运动功能丧失，颈椎的旋转功能会受到一定程度的影响。既往研究认为，出现颈部酸痛症状的RA 患者，手术能够获益。而手术本身风险也不容小觑，对于没有症状的患者，选择手术治疗应当慎重。

　　手术的适应证包括：

　　①治疗C2 神经根痛;

　　②预防出现脊髓病变(例如椎管管径变小);

　　③预防进行性颈髓病变患者神经病变进一步恶化;

　　④治疗畸形。

　　注：椎管管径变小后出现脊髓病变的风险显著增高。残留管径的直径对脊髓病变的发生有预测价值，如果残留管径≤13mm，推荐行预防性椎体固定手术。

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　　小结

　　1.加强医师对RA并发颈椎受累的认识，尤其是风湿科、骨科、麻醉科医师

　　①高危患者应及时请专科会诊评估：RA患者出现头痛及颈部酸痛时，应提高警惕，及时请专业的风湿科医师排查是否存在严重颈椎受累病变。

　　②病情持续活动者推荐常规评估：对于没有颈椎受累症状的患者，如果病程较长，疾病活动度高，出现外周关节骨侵蚀，或者药物治疗效果不佳、需要较长时间使用激素的患者，建议常规筛查颈椎受累情况。当RA病程超过2年时，即使无颈椎受累症状也应常规行颈椎X光检查，间隔2-5年拍片复查一次。

　　2.加强对RA患者的教育

　　①警惕“落枕”：临床上，患者常常把寰枢脱位误认为是“落枕”，盲目扭动脖子以致病情加重;

　　②体质差、瘦弱者尤其小心：对于体质差、颈脖细的瘦弱RA患者，在其患病期间应督促其不做剧烈的运动，避免头部转动时用力过猛。一旦出现疑似“落枕”的症状，切莫盲目自行推拿或用力帮其“掰脖子”，以免加重其脱位程度;

　　3.选择恰当的检查方式;

　　4.必要时及时手术：贵阳类风湿专科医院评估手术的获益和风险。对于有手术适应证的患者，建议及时行手术治疗。

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